Nama :
Golongan Ruang :
Kabupaten / Kota :
| No. | Berkas yang dilampirkan | Ya/Ada | Tidak ada |
| 1. | Fotokopi Sah SK CPNS | ||
| 2. | Fotokopi Sah SK PNS | ||
| 3. | Fotokopi Sah SKP 2 Tahun Terakhir | ||
| 4. | Fotokopi Sah SK Pangkat Terakhir | ||
| 5. | Fotokopi Sah SK Jabatan Terkaahir | ||
| 6. | Asli Surat persetujuan mutasi dari asal dengan menyebutkan jabatan yang akan diduduki | ||
| 7. | Asli Surat persetujuan Penerimaan dari Pimpinan instansi yang baru | ||
| 8. | Anjab dan ABK terhadap jabatan PNS yang akan mutasi | ||
| 9. | Surat permohonan mutasi dari PNS yang bersangkutan | ||
| 10. | Surat usul mutasi dari instansi penerima dan menyebutkan jabatan yang diduduki | ||
| 11. | Surat pernyataan bahwa PNS yang bersangkutan tidak sedang dalam proses atau menjalani hukuman disiplin | ||
| 12. | Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) | ||
| 13. | Surat Keterangan Bebas Temuan | ||
| 14. | Surat Keterangan tidak dalam ijin, tugas belajar atau ikatan dinas |
Pengawas Madrasah 